Afectado Otro
NIF
Nombre y Apellidos
Dirección
CP
Población
Provincia
Teléfono fijo
móvil
otro
Correo electrónico
La persona afectada es Mi hijo/a Mi hermano/a Otro:
Fecha de nacimiento
Diagnóstico
Sí, deseo pertenecer a la Asociación Española contra la Leucodistrofia, abonando la cantidad de 30€ anuales.
Titular
Banco
Número de cuenta